医院药品邮购协议

  甲方:_________________________________
  乙方:_________________________________

  一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料,确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

  二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内,将药品以快件方式寄出,并于_____日内电话落实乙方是否受到药品

  三、甲方所寄药品若发生丢失,必须负责追讨或照价赔偿。

  四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者,承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)

  五、乙方接受甲方治疗时,必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

  六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供DNA检测单)。

  七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

  八、乙方所购药品为:壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。

  九、甲方药品价格均含邮费。

 


甲方(盖章):_________  乙方(盖章):_________
负责人(签字):_______  负责人(签字):_______
银行帐号:_____________  银行帐号:_____________
地址:_________________  地址:_________________
邮编:_________________  邮编:_________________
电话:_________________  电话:_________________
传真:_________________  传真:_________________
_________年____月____日  _________年____月____日

  附件
  1.乙方要按照接诊医生指定的药品,在本合同第八条序号内划Ο注明;
  2.收费采取预付款方式,乙方按照甲方指定帐户将款汇出后,应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
  3.药品价格:________________________________________________。

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