检验委托书

  检测编号:________________________
  委托单位:________________________
  地址:____________________________
  邮政编码:________________________
  联系人:__________________________
  电话:____________________________
  传真:____________________________
  生产单位:________________________
  产品名称:________________________
  商标:____________________________
  规格型号:________________________
  样品批号:________________________
  检验依据:________________________
  样品数量:________________________
  来样方式:□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
  样品存储:________________________
  特殊要求:□ 无 □ 有
  检验项目 □ 全项目  □ 部分项目
  检验类别
  1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验  6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它
  委托方提供的资料
  □标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它
  样品是否保密:□是  □否
  样品是否回收:□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否
  取报告方式: □自取 □邮寄
  样品状态:________________________
   分包项目及单位:________________________
  检验费_____________元
  收费情况:________________________
  报告预期提交日期_______

  备注
  合同规约
  1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.

  委托人及日期:______________________
  承办人及日期:______________________
  领样单位:__________________________
  数量:__________________________
  领样日期:______________________
  样品状态:______________________
  报告顺序:______________________
  领样人签字:____________________
  退样数量及日期:________________

  签字
  一室:______________________
  共______页第______页
  二室:______________________
  共______页第______页
  三室:______________________
  共______页第______页
  四室:______________________
  共______页第______页
  要求报告完成日期:______________
  收报告人及日期:________________
  留样地址:______________________
  留样日期:______________________
  销毁批准人及日期:______________
  销毁人及日期:__________________

  备注:
  联系地址:__________________
    邮政编码:__________________
  电话:______________________
    传真:______________________
  收款单位:__________________
  开户行:____________________
    帐号:______________________

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